Podanie do Studium WOK

wersja do druku>>>

Akademia Sztuki i Kultury

PODANIE

Proszę o przyjęcie mnie do Studium Wiedzy o Kulturze

........................................ 200 r. ..................................................

podpis uczestnika

.............................................................................................................................................................................

Imiona Nazwisko

.............................................................................................................................................................................Data i miejsce urodzenia

.............................................................................................................................................................................

Rodzice (prawni opiekunowie) - imiona i nazwiska

........................................................................................................, kod - .................................

Adres domowy (oficjalny)

........................................................................................................, kod - .................................

Adres domowy (dla korespondencji)

Telefony:..............................................................................................................................................................

e-mail i inne adresy

Oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów)

Wyrażam zgodę na realizację przez ..................................................................................................... programu Studium Wiedzy o Kulturze.

Warszawa, 200 r. .......................................

Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych dla celów Studium Wiedzy o Kulturze zgodnie z ustawą z 27 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.

Warszawa, 200 r. .......................................

podpis uczestnika